Impotencia sexual, Disfunción eréctil

IMPOTENCIA SEXUAL, DISFUNCIÓN ERECTIL
Texto resumido y abreviado sacado de:
Cabello, F. (2004). Impotencia sexual : un abordaje integral. Madrid: Psimática.


1. CONCEPCIÓN DE IMPOTENCIA SEXUAL

Hasta épocas recientes se ha utilizado el término impotencia sexual, que englobaba la incapacidad de obtener una erección así como los problemas de infertilidad y de deseo masculinos. De hecho, en la “Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud”, en su décima revisión (Organización Mundial de la Salud, 1995), la disfunción erectil figura como impotencia.

Sin embargo, actualmente el término impotencia sexual está en desuso, habiendo sido sustituido por disfunción eréctil, que según el National Institutes of Health Consensus Development Panel on Impotence (1993), se define como “la incapacidad para conseguir o mantener una erección con la suficiente rigidez como para llevar a cabo relaciones sexuales satisfactorias”. (En este texto por una cuestión técnica, utilizaremos el concepto impotencia sexual en lugar de disfunción eréctil).

Parece más ajustada la definición propuesta en el DSM-IV-TR (APA, American Psychiatric Association, 2000), que textualmente hace referencia a la “incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual, que provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I” .

Se ha de tener presente, la existencia de personas que con una erección adecuada no tienen, sin embargo, unas relaciones sexuales agradables y a aquéllos que sin tener una erección completa, tienen la habilidad suficiente para realizar una penetración satisfactoria.

La erección tiene una importancia capital en todas las culturas y épocas, habiéndose exaltado en pinturas prehistóricas, definido en papiros egipcios y deificado, como es el caso del dios Príapo. Todavía en el siglo XVII se describía la erección como producida por espíritus o “ventosidades vaporosas”, hasta que Dionis (1721) describe la presencia de sangre en cuerpos cavernosos, siendo en los últimos años uno de los campos de mayor interés para los investigadores.

Tal como se ha citado en la introducción, según la clasificación del Committee of the International Society for Impotence Research (ver Tabla I), la impotencia sexual se puede clasificar según su etiología en orgánica, psicógena o mixta.

Se considera impotencia sexual orgánica, a aquel trastorno de la erección en cuya base se encuentra una alteración vascular (arteriogénica, cavernosa o mixta), neurológica, anatómica y/o endocrinológica.

La impotencia sexual psicógena se divide a su vez en generalizada y situacional. Se entiende como generalizada, cuando el trastorno de la erección acontece en todos los intentos de mantener relaciones sexuales. El Committee of the International Society for Impotence Research subdivide la impotencia sexual psicógena en dos apartados:

A. Apatía generalizada:
1. Pérdida primaria de excitabilidad sexual.
2. Descenso de la excitabilidad relacionado con la edad.
B. Inhibición generalizada:
1. Trastorno crónico de la intimidad sexual.

Se entiende como impotencia sexual situacional, a la impotencia sexual relacionada con la pareja, con la ansiedad de ejecución y la aflicción psicológica o problemas de adaptación (Committee of the International Society for Impotence Research, 1993). Esto se traduce en la posibilidad de alcanzar la erección en unas circunstancias pero no en otras. Se incluyen aquí, quienes responden con erección a la masturbación o felación pero no a la penetración. También aquellos que pueden penetrar pero de forma intermitente la erección se les bloquea. Y por último, quienes pueden tener una erección satisfactoria con la pareja habitual, pero no con una nueva compañera o viceversa.

En el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología, un 69% de los pacientes que acuden a consulta aquejados de trastorno de la erección, son disfunciones es situacionales (Cabello y Lucas, 2002). A partir de este dato, es impresión del autor, que la mayoría de los pacientes, al menos los que acuden a consulta de Sexología, son disfunciones es psicógenas situacionales, lo cual no apunta en la misma dirección que otros trabajos citados anteriormente (Stief, Bahren, Scherb y Gall, 1989; Hanash, 1997), que se posicionan en torno a una mayor frecuencia de impotencia sexual de carácter orgánico. En todo caso el tratamiento que se propone es independiente de la causa originaria, porque sea de origen psicógeno u orgánico, la eficacia del tratamiento y la adherencia al mismo va a ser mayor interviniendo en pareja y con consejo psicológico añadido a la posible utilización de fármacos.

Pero a pesar de la alta incidencia de impotencia sexual psicógena situacional, hasta ahora, los estudios realizados con muestras de etiología psicógena, no discriminan entre pacientes con impotencia sexual situacional y otros problemas psicológicos. De hecho, sólo hacen referencia a pacientes clasificados de psicógenos por no encontrarse ninguna patología orgánica en la evaluación o por tener una puntuación igual o mayor de 12 en la escala de depresión de Hamilton (Seidman, Roose, Menza, Shabsigh y Rosen, 2001), incluso se han reclutado muestras de personas con estrés postraumático (Reznik, Zemishalany, Kotler, Spivak y Weizman, 2002). Se entiende fácilmente, que nada tiene que ver la impotencia sexual de quien padece una depresión mayor, respecto a quien exclusivamente tiene miedo al fracaso.

Recientemente se ha revisado una muestra de 90 pacientes con impotencia sexual situacional (Cabello, 2004), y a la vista de los datos, se pone de manifiesto que quienes padecen una impotencia sexual situacional, presentan características diferenciales respecto a la impotencia sexual de otras etiologías. Así, la edad media en la impotencia sexual situacional es de 39 años, mientras en otras muestras de carácter multicausal es de 56 años (Guirao, García-Giralda, Sandoval y Mocciaro, 2002) y 57 años (Carson et al., 2002). En las muestras de pacientes depresivos sin alteraciones orgánicas de Martínez-Sánchez et al. (2001) y Seidman et al. (2001), las edades medias eran de 55 y 56 años respectivamente. El tiempo de evolución media de la impotencia sexual situacional cuando acuden los pacientes a consulta es de 13’4 meses, mientras la muestra de Carson et al. (2002) es de 4’4 años, en la de Hawton, Catalan y Fagg (1992) de 5’3 años, en la de Martínez-Sánchez et al. (2001) de 3’35 años y 5’7 años en la de Seidman et al. (2001). También existen diferencias respecto a los hábitos tóxicos, de forma que un 47’7% de los participantes del estudio fuman, mientras en la muestra anteriormente citada, los fumadores suponen el 22% y entre médicos hospitalarios españoles, por citar un dato de referencia, serían fumadores el 33%. Este dato que puede ser fruto del azar, con la debida cautela se puede interpretar en el sentido de que la ansiedad es la nota común en este tipo de muestra y, quizás por eso, exista un mayor número de fumadores.

Donde no se aprecian diferencias es en el grado de severidad de la impotencia sexual, a pesar de que cabría suponer un nivel de gravedad menor en la impotencia sexual situacional, ya que permite al individuo tener relaciones coitales al menos esporádicamente. Se ha de entender que el miedo al fracaso o el “catastrofismo cognitivo” ante la idea de perder la erección, mediatiza de forma negativa la contestación de los cuestionarios empleados para la evaluación (IIEF y GRISS), equiparando la gravedad a la de pacientes con etiología orgánica, pese a que estos últimos, no pueden tener relaciones sexuales con penetración en casi ninguna circunstancia.

Otra característica diferencial es que incluso antes de cualquiera de las intervenciones, los pacientes con impotencia sexual situacional acababan con orgasmo sus encuentros sexuales con respecto a pacientes con impotencia sexual de otras características (Martínez-Sánchez et al., 2001).

Con los datos obtenidos se puede afirmar que los varones que padecen una impotencia sexual situacional, tienen una sensualidad saludable, con una excitabilidad media un poco por debajo del percentil 50 (45’2) y presentan una evitación (eneatipo 6’4) y ansiedad (percentil 47’76) elevadas, con una comunicación disfuncional (eneatipo 5’1). No existen datos con los que comparar estas variables. De hecho, tal como se ha señalado con anterioridad no se ha realizado hasta ahora ningún estudio específico sobre situacionalidad (a excepción del estudio “Sildenafilo y impotencia sexual situacional”; Cabello, 2002).

Se puede concluir, con la prudencia necesaria en vista de la escasez de la muestra (n = 90), que ante una impotencia sexual situacional, se debe pensar en un individuo con altos niveles de evitación y ansiedad, un bajo nivel de comunicación, una sensualidad y excitabilidad aceptable, que a diferencia de quienes presentan una impotencia sexual por otras etiologías, es más joven de edad media, acude a consulta con mayor premura y tiene una percepción de gravedad muy elevada de su problema con una baja frecuencia sexual.



2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA IMPOTENCIA SEXUAL

Es difícil establecer la prevalencia de la impotencia sexual, en primer lugar porque es una patología que no siempre se consulta y en segundo lugar, porque además de no haber criterios diagnósticos uniformes, hasta épocas recientes, tampoco existían instrumentos de medida ajustados a rigor. Desde la validación del Índice Internacional de la Función (IIEF; Rosen, Riley, Wagner y Osterloh, 1997), se han realizado estudios de prevalencia por todo el mundo. Así, en España se ha calculado la existencia de entre un millón y medio y dos millones de personas con impotencia sexual , a tenor de los resultados obtenidos en el estudio multicéntrico “Estudio de Impotencia sexual Masculina” (EDEM; Martín Morales, Sánchez Cruz, Sáenz De Tejada y Rodríguez Vela, 2001), donde se especifica una prevalencia de un 12’1% mediante autoevaluación y del 19% si se objetiva mediante cuestionarios (véase Figura 1).















Figura 1. Impotencia sexual , estudio EDEM (Martín-Morales, 2001).

En los Países Bajos un 11% (Blanker, Thomas y Bosch, 2001). En el Reino Unido un 19% (Goldmeier, Judd y Schroeder, 2000). En Australia un 33’9% (Chew, Earle, Stuckey, Jamrozik y Keogh, 2000). En USA afecta de 10 a 20 millones de hombres (Padma-Nathan, Payton y Goldstein, 1987) y, según el Massachusetts Male Aging Study (Feldman, Hatzichristou, Krane y Mckinlay, 1994), el 52% de los varones entre 40 y 70 años padece en mayor o menor intensidad de impotencia sexual, aumentando el porcentaje con la edad, ya que se encuentra un 39% a los 40 años frente a un 67% a los 70 años. Para Spector y Boyle (1986), entre 16 y 65 años tendrían dificultades para la erección entre el 23 - 32% de los hombres. De este modo, la edad es un factor fundamental, aumentando la prevalencia de la impotencia sexual severa, diez veces por encima de los 40 años con respecto a edades inferiores (Moreira, Abdo, Torres y Lobo, 2001). Por encima de los 70 años, no hay acuerdo en las cifras entre los distintos autores, oscilando del 18% al 93% (Masumori, Tsukamoto, Kumamoto y Panser, 1999; Parazzini, Menchini-Fabris, Bortolotti y Calabro, 2000; Blanker, Bosch, Groeneveld y Bohnen, 2001).

Se puede afirmar a la vista de los datos, que la edad es un factor de riesgo relevante para la impotencia sexual , riesgo que aumenta un 10% en todas las edades cuando existe alguna otra patología (Bacon, Mittleman, Kawachi y Giovannucci, 2003).

El impacto emocional de la impotencia sexual es tan intenso que se movilizan distintos mecanismos psicológicos de defensa. Así, algunos pacientes no reconocen la impotencia sexual (negación) y otros la consideran normal (supresión). Volviendo al estudio EDEM (Martín-Morales et al., 2001), un 75% asume el problema como evolución fisiológica natural y un 7% ni tan siquiera es consciente de la existencia del problema. No obstante, de entre todas las disfunciones sexuales, debe ser la que más preocupa a quien la padece. De hecho, supone el primer motivo de consulta en el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología, donde la impotencia sexual suma el 44’3% de todas las consultas del área de Sexología. Hace seis años esta cifra era del 42’4% (Cabello, 2003), se entiende que la aparición del Viagra, con el acompañamiento mediático consecuente, ha movilizado en cierta medida a quienes padecen el problema, pues pese a incrementarse en números absolutos los pacientes con trastornos de la sexualidad, las consultas por impotencia sexual son las que más han aumentado (Cabello, 2003).


3. TRATAMIENTO DE LA IMPOTENCIA SEXUAL

Salvo a quienes no tienen pareja, los problemas sexuales siempre afectan a más de una persona, de ahí que la respuesta de la pareja juegue un papel importantísimo en la evolución del tratamiento. Por tanto, toda impotencia sexual y muy especialmente los trastornos de la erección, deben en la medida de lo posible ser evaluados y sometidos a tratamiento en pareja. De hecho, como se ha citado anteriormente, trabajos recientes demuestran que un tercio de individuos con erecciones adecuadas, proporcionadas por terapia farmacológica, no refieren tener relaciones satisfactorias debido a la respuesta de la compañera (Pallas et al., 2000). Además, una pareja que no colabora facilitará el abandono de la medicación (Jannini, Lenzi y Wagner, 2003).

Las técnicas usualmente más empleadas para el tratamiento de la impotencia sexual son:
- Modelo de Masters y Johnson (1970).
- Modelo de Kaplan (1974).
- Modelo de Zwang (1985).
- Modelo de Hawton (1985).
- Autoayuda mediante biblioterapia.
- Terapia farmacológica.


3.1. Tratamiento farmacológico de la impotencia sexual

Existen tres niveles en el tratamiento médico de la impotencia sexual.

3.1.1. Primer nivel

En un primer nivel tenemos la modificación de hábitos insanos, la administración de medicamentos y la utilización de aparatos de vacío. En el segundo nivel se encuentra la administración intracavernosa de drogas vasoactivas y en el tercer nivel la cirugía reparadora o la implantación de prótesis.

Respecto al primer nivel, hay una serie de prácticas comunes que nunca debieran hacerse:

1) Una conducta muy extendida en atención primaria es recetar testosterona. Si el paciente no tiene un déficit de dicha hormona, lo único que se consigue es aumentar el impulso, lo que resulta aún más desesperante para el paciente, además de asumir los efectos secundarios que puede conllevar (Cabello y Lucas, 2002).

2) Otra situación común en la clínica es emitir consejos del tipo: "no se preocupe, es del estrés y cuando se tranquilice mejorará". Este tipo de consejos acostumbran a ser ineficaces, bien porque no suele haber conexión entre la etiología y lo que se aconseja y, aunque la hubiera, frecuentemente sucede justamente al contrario; a medida que pasa el tiempo sin erección, el nivel de ansiedad del afectado aumenta haciendo más difícil la resolución del problema.

3) En ningún caso se debe recomendar que pruebe con otra pareja. El hecho de cambiar de pareja supone acceder a una relación sexual como si se tratara de un examen, con la consiguiente activación de la "ansiedad de ejecución", que abocará en falta de erección y reforzamiento de la idea de que el problema es irresoluble (Abraham y Porto, 1979).

4) Tampoco se deben prescribir placebos, ya que no suelen dar resultado (los niveles de ansiedad que se movilizan en nuestra cultura ante la falta de erección suelen ser muy elevados) y, al igual que antes, reforzaran la idea común de casi todos los afectados, de que el proceso no tiene solución, cognición que con el tiempo resulta muy difícil de reestructurar en psicoterapia y que hace que el paciente cuando no ve resultados inmediatos, incremente su nivel de frustración. Por otro lado, en aquellos casos en que el placebo funciona, la respuesta no se suele mantener en el tiempo (Cabello y Lucas, 2002).


3.1.1.1. Inhibidotes de la Fosfodiesterasa 5

a) Citrato de sildenafilo.

Hasta ahora, los fármacos que han demostrado mayor eficacia son los inhibidores de la fosfodiesterasa cinco (PDE5), entre ellos, el citrato de sildenafilo mundialmente conocido como Viagra®, que constituye la más importante y segura herramienta terapéutica para el tratamiento de la impotencia sexual , independientemente de la etiología. Además es el fármaco más estudiado en este sentido, de forma que sólo en la base de datos Medline se encuentran disponibles 1.610 publicaciones científicas sobre el fármaco (a fecha 2/11/03).

Se han realizado más de 20 ensayos clínicos incluyendo en total a 3.000 personas con una impotencia sexual de cinco años de evolución, obteniéndose mejoría entre el 70 y el 90% de los casos, frente a un 10 al 30% de quienes tomaron placebo.

Los pacientes tratados con sildenafilo describieron una media de seis intentos con éxito al mes, frente a uno en el caso de los pacientes tratados con placebo (Goldstein et al., 1998). En todo caso, parece haber casi siempre cierta mejoría, lo que hace que el tratamiento sólo sea abandonado por un 4% de los individuos frente a un 18% de los que tomaban placebo.

El inicio de los efectos se produce desde los 25 a los 60 minutos de la ingesta del sildenafilo favoreciendo la producción de erecciones durante las cuatro o cinco horas siguientes. Hemos comprobado que el resultado es mucho mejor tomando la medicación con el estómago vacío.

Los efectos adversos son poco importantes al punto que sólo un 2’6% abandona el tratamiento por este motivo. Entre ellos, predominan las cefaleas 15’8%, rubor 10’5%, dispepsia 6’5% y congestión nasal 4’2%.

No obstante, no todo el mundo puede tomar sildenafilo. Está contraindicado en pacientes que presenten alguna de las siguientes situaciones (Montorsi, Maga, Strambi, Sajonia y Barbieri 2000):

 Insuficiencia hepática.
 Hipotensión arterial.
 Historia reciente de accidente isquémico cerebral o infarto de miocardio.
 Pacientes en tratamiento con nitratos o donadores de óxido nítrico.
 Pacientes con disminución primaria del deseo.
 Pacientes con trastornos hereditarios degenerativos de la retina.

Existe cierto temor a la práctica de relaciones sexuales entre quienes padecen problemas cardíacos, temor no ajeno al personal sanitario. Sin embargo, las características del sildenafilo, que es un inhibidor selectivo de PDE5 con una acción selectiva 4000 veces mayor que frente a PDE3 (cardio-específica), hace que los riesgos sean mínimos. Así, Conti (1999) encuentra que no existen diferencias en el porcentaje de eventos cardiovasculares secundarios entre pacientes tratados con sildenafilo o placebo. Incluso se ha llegado a comprobar la ausencia de riesgo en pacientes con insuficiencia cardiaca (Glasser, Katz, Sweeney y Sherman, 2003). La precaución que es imprescindible mantener, consiste en evitar la administración de sildenafilo en pacientes tratados con nitratos para la angina de pecho, ya que se puede alterar el intervalo QT del electrocardiograma y dispararse una arritmia ventricular (Piccirillo, Nocco, Lionetti, Morse y Naso, 2002).

Una de las grandes ventajas del citrato de sildenafilo, radica en que el efecto facilitador de la erección depende de una estimulación sexual y unos niveles de deseo adecuados, lo que simula una respuesta fisiológica, no persistiendo la erección cuando cede el estímulo, problema que existe con la administración de drogas intracavernosas. A su vez, esto hace que el riesgo de priapismo sea prácticamente nulo.

En todo caso, pese al importante avance que ha supuesto la aparición del citrato de sildenafilo, su seguridad y la escasa prevalencia de efectos adversos, entre un 30 a un 35% de los pacientes no responden de forma satisfactoria (Padma-Nathan, Steer y Wicker, 1998; Goldstein et al., 1998).

b) Tadalafilo

Siguiendo con el orden de aparición en el mercado, a continuación se autorizó el Tadalafilo, otro inhibidor selectivo de la PDE5, 10.000 veces más potente para la PDE5 que para PDE1, PDE2, PDE3, PDE4, PDE7 y PDE11. Además Tadalafilo es 700 veces más potente para la PDE5 que para la PDE6, responsable de la fototransducción. Esta altísima afinidad para PDE5 va a minimizar la presencia de efectos secundarios. La vida media es de 17.5 horas en individuos normales, excretándose en forma de metabolitos inactivos por heces en el 60% y por orina en un 36%.

Los efectos adversos más frecuentes son cefaleas 14.5%, dispepsia 12.3%, mialgias 5,7%, flush cutáneo 4% y congestión nasal 4.5% estas manifestaciones fueron moderadas en casi todos los pacientes y su número disminuye con las sucesivas dosis (Porst, 2002). La vía de administración es oral y no se modifica con la ingesta de alimentos o alcohol. La dosis inicial debe ser de 10 o 20 mg y, dada la vida media del producto, la actividad del fármaco se prolonga entre 24 y 36 horas.

Según algunos autores (Brock, McMahon, Chen y Costigan, 2002), la eficacia es muy relevante, mejorando la erección del 81% de los pacientes frente al 35% del grupo control. Además un 75% de los intentos de penetración fueron exitosos.

c) Vardenafilo

El último inhibidor de la fosfodiesterasa autorizado ha sido el vardenafilo, que en los ensayos clínicos, tras doce semanas de tratamiento, está resultando ser eficaz en el 91% de los intentos de penetración (Montorsi, Hellstrom, Valiquette y Eardley, 2003) y en el 89% a los dos años de tratamiento (Stief, Porst, Sáenz de Tejada y Ulbrich, 2003). El tiempo medio de comienzo de la erección tras la ingesta es de 16 minutos (Padma-Nathan, Kaufman y Taylor, 2003).

Las diferencias entre los tres componentes de este grupo (Sildenafilo, Vardenafilo y Tadalafilo) radican en las afinidades específicas para cada uno de los subtipos de fosfodiesterasa y su distinta farmacocinética. En la actualidad, se están realizando múltiples trabajos de investigación que determinarán para qué indicaciones y en función de qué variables, son más aconsejables uno u otros. En principio parece que cada principio activo tiene sus indicaciones precisas, no siendo ninguno globalmente superior al resto.

d) BMS-341400 (Bristol-Myers Squibb Co)

Actualmente se encuentra en investigación un nuevo derivado de la pirazolopiridopiridazina que en los primeros ensayos parece ser más selectivo y potente que los anteriores inhibidotes de la fosfodiesterasa 5 y está demostrando una excelente tolerabilidad (Yu, Mason, Wu, Wang y Chong, 2003).

e) Otros inhibidores de la fosfodiesterasa

Recientemente la firma Johnson & Johnson ha producido y mantiene en estudio el furoil y el benzofuroil pirroloquinolona, con una alta selectividad para la fosfodiesterasa 5 y mejor perfil hacia las fosfodiesterasas 1 y 6 que los inhibidotes anteriores (Jiang, Sui, Macielag, Walsh y Fiordeliso, 2003).

De la misma forma, la firma Tanabe Seiyaku Co Ltd está investigando con la molécula T-1032, otro potente inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 5 (Mochida, Inoue, Takagi, Noto y Yano, 2002).

3.1.1.2. Otros fármacos orales

Un fármaco que irrumpió en el mercado con un gran soporte mediático fue la apomorfina, que en dosis de dos y tres miligramos ha sido la segunda aportación de la farmacología al tratamiento de la impotencia sexual aprobada en España. Este fármaco actúa a nivel central activando los receptores dopaminérgicos D2 en el núcleo paraventricular del hipotálamo y más recientemente, a través de PET (tomografía de emisión de positrones), se le ha atribuido un incremento del flujo sanguíneo cerebral en las áreas del córtex 47, 10 y 11 de Brodman, decreciendo la actividad en la corteza temporal (Hagemann, Berding, Bergh y Sleep, 2003). Con un perfil de eficacia menor que el sildenafilo, la apomorfina que se administra a nivel sublingual, permite una erección a los 17’5 minutos de media y un tercio de los individuos comienzan la erección a los diez minutos (Hatzichristou, Sáenz de Tejada, Sleep y Perdok, 2003). Resulta más eficaz en pacientes con impotencia sexual de etiología psicógena. En la experiencia del autor, la dosis de dos miligramos no parece tener un efecto mayor que el placebo, siendo útiles en algunos casos, dosis superiores a los tres miligramos.

Existen otros fármacos de menor eficacia, o al menos poco estudiados, que también juegan un papel en el tratamiento de la impotencia sexual . Así, desde la farmacología, ha resurgido cual Ave Fénix, la yohimbina. Utilizada desde siempre como supuesto afrodisíaco, se desconoce su mecanismo de acción. Según Fenemore (1988), proporciona una mejoría al 62% de quienes tienen impotencia sexual psicógena frente al 16% de quienes tomaron placebo. En mi práctica clínica personal, los pacientes que han utilizado yohimbina a dosis de 10 miligramos tres veces al día, no apreciaron ninguna ventaja. Por el contrario, suelen quejarse de molestias gástricas y cierto nerviosismo, además de observar incrementos en la tensión arterial. No obstante, algunos autores han comprobado que la yohimbina es más efectiva que el placebo (Ernst y Pittler, 1998). En España la yohimbina no está comercializada, por lo que se prescribe como fórmula magistral a elaborar en farmacia.

En este mismo apartado se debe hacer referencia a los parches de nitroglicerina, ya que autores como Claes y Baert (1989) destacan su utilidad en las disfunciones es leves de origen vascular. Mis pacientes por el contrario, sólo han conseguido importantes dolores de cabeza con este tratamiento.

La fentolamina, un inhibidor tanto de receptores alfa como beta adrenérgicos, a dosis de 50 mgrs vía oral, consigue mejorar a un 42% de pacientes con impotencia sexual (Zorgniotti, 1994). Otros autores (Goldstein, 2000), también obtienen buenos resultados con 40 y 80 miligramos sin importantes efectos adversos. Esta medicación conocida en Estados Unidos como Vasomax y en Latinoamérica como Z-Max, no está comercializada en España.

La doxazocina se ha utilizado por ser un antagonista selectivo alfa1 y porque había una menor prevalencia de impotencia sexual entre aquellos hipertensos tratados con este principio activo (Grimm et al., 1997), habiéndose comprobado que incrementa la eficacia del alprostadilo intracavernoso (Kaplan, Reis, Kohn, Shabsigh y Te, 1998). Recientemente, se ha constatado la eficacia asociada a sildenafilo en pacientes con impotencia sexual no orgánica (De Rose, Giglio, Traversa y Lantieri, 2002).

Otros fármacos, que en ocasiones pueden resultar útiles pero que están poco contrastados experimentalmente, o en pleno proceso de experimentación son la L-arginina, trazodona, pentoxifilina, delequamina y nicergolina. Se puede mencionar entre este grupo, la moclobemida inhibidor selectivo reversible de la MAO, que a dosis entre 450 mg y 600 mg favorece la respuesta , siendo de posible utilidad especialmente en las disfunciones psicógenas (Mann, Pankok, Leissner y Benker, 2001).

Otra vía de estudio abierta es la aplicación local en el pene, de dadores del óxido nítrico (De Mey, 1998). Con similar estrategia farmacológica, es decir, actuando de alguna manera sobre el óxido nítrico, se está ensayando el impaza, un preparado de anticuerpos antióxido nítrico sintasa, pero hasta ahora, aunque se obtienen mejores resultados que con el placebo, la eficacia es inferior al sildenafilo (Petrov, Vekel'yan, Martyushev y Sergeeva, 2003).

Otra posibilidad radica en el malanotan II, un estimulador del melanocito que administrado a hombres con impotencia sexual sin causa orgánica conocida, produce una erección superior a 38’5 minutos en el 80% de los casos, provocando como efecto secundario fundamental, nauseas (Wessells, Fuciarelli, Hansen y Hadley, 1998). Entre los estimuladores del melanocito, ahora mismo se investiga con el PT-141 (Palatin Technologies), que es un heptapéptido cíclico, análogo a la melanocortina, que produce erección en las ratas (Molinoff, Shadiack, Earle y Diamond, 2003). Otros autores (Rosen, Diamond, Earle y Quon, 2003), administrando a humanos vía subcutánea, entre 6 mgr y 10 mgr de PT-141, obtienen buenos resultados. Finalmente se han administrado hasta 20 mgr de PT-141 intranasal, obteniéndose la concentración plasmática máxima a la media hora, con una vida media de dos horas. En vista de los buenos resultados, se aventura, que esta molécula puede jugar en el futuro un papel relevante dentro del arsenal terapéutico de la impotencia sexual (Molinoff, Diamond, Earle y Quon, 2003).

El tratamiento de la impotencia sexual , es un ámbito donde fácilmente aparecen día a día sustancias pretendidamente naturales y remedios caseros. Así se emplea, desde la raspadura de cuerno de rinoceronte hasta la mosca cántarida. En este apartado se ha mencionado con asiduidad el ginseng coreano, que parece servir para todo, inclusive para mejorar la respuesta , lo cual ha sido publicado recientemente (De Andrade, Pinto, Messina y Nardozza, 2003), estableciendo los autores que tres gramos diarios, mejora la erección al 66’6% de sujetos con impotencia sexual .

Dentro del primer nivel de tratamiento, otra herramienta ampliamente conocida pero poco utilizada son los dispositivos de succión, que han venido siendo una alternativa a las prótesis químicas y mecánicas. El éxito oscila de un 70 a un 87% entre los usuarios (Moul y McLeod, 1989; Nading, War y Blumoff, 1986; Tourner, Althof, Levine y Bodner, 1991), sin embargo, en nuestro medio los pacientes son poco proclives a la utilización de este método. Por otra parte, la experiencia clínica demuestra que el tamaño de los cilindros es excesivo con respecto al tamaño del pene de la mayoría de los pacientes, lo que ocasiona que al succionar se introduzca parte de la piel escrotal con el consiguiente dolor.
Muy recientemente se ha valorado la utilización combinada de psicoterapia más aparatos de vacío, habiéndose demostrado que el tratamiento combinado aporta notables ventajas. Así, mientras la terapia sexual resultaba eficaz en el 60% de los casos, esta cifra alcanzaba el 84% en el tratamiento combinado vacuo más psicoterapia (Wylie, Jones y Walters, 2003).

3.1.2. Segundo nivel

El segundo nivel del tratamiento de la impotencia sexual consiste en la utilización de drogas intracavernosas. El descubrimiento accidental de la capacidad de inducir respuesta por parte de la papaverina (Virag, 1982) que daría lugar más tarde al uso de la misma como prótesis química, abrió camino a la investigación de otras sustancias que capacitaron el mismo fenómeno con menor riesgo. Se desechó la fenoxibenzamida y fue usada la fentolamina sola y asociada a papaverina, hasta la aparición de la prostaglandina E1, que pese a no estar desprovista de efectos secundarios es la que proporciona un mayor margen de seguridad (Lee, Stevenson y Szasz, 1989; Sarosdy, Hundall y Erickson, 1989; Stackl, Hassun y Marberger, 1988).

En la actualidad se usa fundamentalmente la prostaglandina E1, sola o asociada a fentolamina. En principio los resultados son beneficiosos, pero a largo plazo abandonan el tratamiento un 40% de los pacientes (Althof, Turner, Levine y Risen, 1987). Algunos autores precisan el nivel de abandonos en 40% a los tres meses del inicio del tratamiento, hasta entre un 70 a un 80% a los tres años (Weiss, Badlani, Ravalli y Brettschneider, 1994; Hatzichristou, Apostolidis, Tzortzis y Ioannides, 2000). No obstante, la PGE1 se ha convertido en una herramienta diagnóstica imprescindible, especialmente indicada a nivel terapéutico en pacientes con lesión medular que no responden al tratamiento con sildenafilo (generalmente cuando hay sección en la cola de caballo) y cuando no resultan eficaces los fármacos orales. Recientemente, se ha empleado también en la impotencia sexual psicógena, que no evoluciona de forma favorable con la terapia sexual, obteniéndose resultados beneficiosos en el 64% de los casos, los cuales pudieron dejar el tratamiento en el plazo de tres meses, aunque un 18% necesitó el tratamiento durante un año (Ghanem, Sherif, Adbel-Gawad y Asaad, 1998). Estos excelentes resultados difieren de forma radicalmente opuesta a los aportados por Baum et al. (2000), quienes compararon la eficacia de la terapia sexual clásica, frente a las inyecciones intracavernosas de bajas dosis de prostaglandinas, constatando que quedaron satisfechos con el tratamiento el 69% de los individuos que recibieron prostaglandinas, con respecto al 75% de los que recibieron terapia sexual, sin bien, la terapia sexual resultó ser un tratamiento mucho más caro.

En esta línea se está investigando recientemente la autoinyección combinada de 25 microgramos de VIP (polipéptido intestinal vasoactivo) con un miligramo de mesilato de fentolamina, con lo que se están consiguiendo erecciones apropiadas en un 82% de los casos (Sandhu, Curless, Dean y Hackett, 1999).

Otra opción radica en la utilización conjunta de autoinyección cavernosa junto a dispositivos de succión (Lue 1990). Su empleo en pacientes con impotencia sexual de carácter psicógeno, tal como se recomendó en la Conferencia de Consenso del National Institutes of Health en 1992, pone de manifiesto la mejoría experimentada por pacientes con impotencia sexual psicógena que aceptan el vacuo (Tourner et al., 1991). Por otro lado, se ha demostrado una cierta mejoría en la vascularización del pene tras un cierto tiempo de utilización del sistema.

Para paliar el efecto traumático de la inyección intracavernosa, se está usando la prostaglandina E1 vía intrauretral (Padma-Nathan, Hellstrom, Kaiser, Labasky y Lue, 1997), es decir, sin necesidad de pincharse. Esta modalidad de tratamiento facilita la respuesta al 40% de los pacientes (Wagner y Sáenz de Tejada, 1998) y no se comercializa en España. En Estados Unidos se puede conseguir con el nombre de MUSE.

3.1.3. Tercer nivel

En el tercer nivel del tratamiento se encuentra la cirugía, encaminada a restaurar la vascularización o a implantar una prótesis, alternativa que escapa al objetivo de este texto.

3.2. Tratamiento etiológico de la impotencia sexual

Los fármacos utilizados por ahora en la impotencia sexual se emplean independientemente de la causa originaria de la impotencia sexual. Sin embargo, en cualquier patología, el tratamiento ideal siempre consiste en la erradicación de la causa que ocasiona el problema. En general, en la impotencia sexual , como se ha mencionado con anterioridad, una vez que aparece el problema de erección, a la causa originaria habrá que añadirle el miedo al fracaso, por dudas ante la próxima relación y la demanda de ejecución. Por tanto, solventar el agente etiológico (que rara vez es unifactorial), no suele servir para restaurar la erección a niveles previos a la presentación del problema.

No obstante, siempre se debe tratar la causa originaria. Así por ejemplo, a quien sufra diabetes habrá que controlarle la glicemia. Quien se encuentre tomando fármacos para otras patologías, se estudiará si los fármacos pueden ser responsables, con la idea de cambiar el medicamento por otros que no contribuyan a la pérdida de la erección.

En caso de hipogonadismo (cuando la testosterona total se encuentre dos desviaciones por debajo del límite inferior normal que es de 11 nmol/l o la testosterona libre presente unos valores inferiores a 0’225 nmol/l), se pueden utilizar preparaciones parenterales como enantato de testosterona de 100 a 300 mg a intervalos de una a tres semanas (Vilardell, 2001). También se pueden usar parches transdérmicos, siempre teniendo presente que como efectos secundarios, puede haber retención de sodio, aumento del hematocrito (que incide en la viscosidad sanguínea y puede perjudicar la erección) y disminución del volumen testicular.

Lo ideal es utilizar una pauta que permita asemejarse al ritmo circadiano natural, cuestión difícil con los inyectables, que proporcionan dosis muy elevadas tras la inyección y antes la siguiente dosis, la testosterona puede estar por debajo de los valores fisiológicos.

En pacientes andropáusicos, se debe hacer terapia hormonal sustitutoria de por vida con la precaución de hacer una revisión con tacto rectal y determinación de PSA (antígeno prostático específico) cada cuatro meses durante el primer año y después anualmente (Pérez, Ureta, Vargas y Torres, 2003).

El tratamiento de la impotencia sexual debe hacerse siempre que sea posible en pareja, lo que va a favorecer una respuesta más adecuada además de evitar futuros abandonos, e independientemente de la etiología de la impotencia sexual, se debe trabajar el “ars amandi” (ver Amezúa, 2000), es decir la interrelación, el manejo del erotismo.

La firmeza del pene por sí misma no es suficiente en muchos casos, ya se han mencionado estudios que así lo verifican (Pallas et al., 2000; Jannini, Lenzi y Wagner, 2003). Por todo ello, parece que la farmacología sola, sin terapia sexual es una herramienta poco eficaz, por el contrario asociada al tratamiento psicológico, puede ser de una eficacia incontestable.

3.3. Propuesta de modelo terapéutico sexológico (Cabello, 2004)

Partiendo de la clásica terapia de Masters y Johnson (1970) y más específicamente de la propuesta por Hawton (1985), en este trabajo se propone un modelo de intervención propio, en vista de los resultados obtenidos en la práctica clínica.

Los pasos serían los siguientes:

1. Erotización sensual
a) Prohibición del coito.
b) Revitalización y descubrimiento de mapas eróticos.
c) Autoestimulación.
d) Comunicación sexual.

2. Erotización genital
a) Concentración en el tacto.
b) Concentración en fantasías eróticas.

3. Erotización orgásmica
a) Caricias compartidas.
b) Autoestimulación delante de la pareja.
c) Rozamiento genital.

4. Capacitación para el coito
a) Penetración inmóvil con autoestimulación.
b) “Estrategia del cartero”.

5. Coito libre.


3.3.1. Erotización sensual

a) Prohibición del coito

Debido a que el paciente con impotencia sexual generalmente acude a consulta apremiado por la urgencia (ha pasado mucho tiempo evitando hacerle frente a la situación) y con altos niveles de ansiedad, es necesario prescribir alguna tarea de inmediato.

Así, ya desde la primera sesión se aconsejan tareas encaminadas a disminuir la ansiedad de ejecución y que permitan retomar un cierto nivel de erotismo. Para ello se prohíbe la realización del coito, tal como establecieran Masters y Johnson (1970), que tiene como finalidad hacer desaparecer la ansiedad a través de la disminución o ausencia de lo que Beck y Barlow (1986) denominaron “demanda de ejecución”. La prohibición del coito facilita que el individuo no esté sometido a la presión del fracaso.

b) Revitalización y descubrimiento de mapas eróticos

La mayoría de los terapeutas recomiendan en la primera sesión la Focalización sensorial I de Masters y Johnson (1970). En el presente modelo la palabra focalización, de difícil retención y significado, para algunos pacientes, ha sido sustituida por erotización. Dicha erotización, sólo será abordada en caso de que el paciente haya acudido a consulta con la pareja y se tenga una idea aproximada de cómo esta la relación, ya que cuando la hostilidad es muy fuerte, comenzar desde el principio por este punto suele conducir al fracaso.

Ha de tenerse en cuenta que es difícil hacer responsable de los masajes y caricias a una mujer cuyo marido presenta una impotencia sexual de larga evolución y la ha estado evitando durante años, generándole inseguridad y hostilidad, por lo cual es probable que no se encuentre en absoluto motivada para la erotización y exprese toda su hostilidad a través de los ejercicios, boicoteando en cierta medida la terapia.

Se debe remarcar que antes de proceder a realizar la erotización hay que tener la seguridad de que existe un nivel de motivación adecuado por parte de ambos miembros de la pareja, pues si se comienzan los ejercicios y no conducen a buen fin, debido a una escasa colaboración, se habrá desperdiciado una herramienta cuya eficacia no es la misma en segundas vueltas.

Una vez que por la evaluación se sabe de la motivación para realizar las tareas, se inicia la erotización, concretamente el apartado de revitalización y descubrimiento de mapas eróticos, consistente en la puesta en práctica de masaje sensitivo, recorriendo y explorando todo el cuerpo.

Por la experiencia clínica propia y a diferencia de otros autores, se ha determinado como tiempo idóneo dedicar 15 minutos al masaje por cada miembro de la pareja. En aquellos casos en que se sospeche que alguno de los dos va algo forzado, es conveniente reducir el tiempo a diez minutos. Hay que tener presente que más vale no llegar que pasarse. Masters y Johnson (1970) decían: “Cinco minutos de recompensa valen mucho más que media hora de sufrimiento”.

La intervención se hará aproximadamente de la siguiente manera:

“Van a dedicar 15 minutos cada uno para darse un masaje. Previamente deben haberse duchado y, aunque no es imprescindible, lo ideal es que lo hagan juntos. Se recomienda estar completamente desnudos y haber planeado la hora y el lugar para no ser molestados. Aun a costa de perder espontaneidad, es conveniente haber fijado el horario con antelación, de forma que no sea prácticamente necesario que ninguno de los dos tome la iniciativa y que una vez llegada la hora programada, se sepa que corresponde hacer las tareas (incluso pueden fijar el horario en la alarma del teléfono para que avise el momento de comenzar los ejercicios)”.

En general, comenzarán dándole él un masaje a ella, quien se permitirá indicarle la manera que más le gusta y los recorridos a seguir, siempre sin tocar los genitales. Una vez transcurridos los 15 minutos, comenzará ella a darle el masaje a él. A diferencia de la situación anterior donde ella guiaba, en este caso, salvo algún problema que pudiera aparecer, la mujer repartirá el tiempo dedicando cinco minutos a acariciar cuello y cara, otros cinco minutos al tronco y los últimos cinco minutos a las piernas. Ella tocará acariciando, rascando, amasando y también pudiendo emplear labios y lengua, pero dedicando poco tiempo al amasamiento y, pese a tratarse de un masaje de marcado carácter erótico, se insiste en la idea de que él debe relajarse durante el masaje.

Usando la estrategia de la intención paradójica, se le pide al paciente que no se excite sino que se relaje, concentrándose en todo momento en el punto en que le tocan. No debe pensar en si tiene o no tiene erección, entre otras cosas porque de tenerla no puede pasar a la penetración, pero hay que recalcar la idea de que no es importante que se excite sino que se relaje y se pregunte a sí mismo mientras le van acariciando “¿qué siento donde me tocan?”

En este punto, el autor recomienda el video “Técnicas para superar los problemas sexuales” (M30M Producciones Audiovisuales, 2002) elaborado ex profeso para explicar las distintas formas de tocar y las tareas que tienen que llevar a cabo.
La frecuencia de ejercicios entre sesiones debe ser variable, dependiendo de las características de la pareja, pero de forma general se insiste en que lo mejor es hacer las tareas con la mayor frecuencia posible, estableciendo entre un paso y otro de la terapia un mínimo de unas dos semanas, o el equivalente de haber hecho la erotización al menos siete veces.

c) Autoestimulación

Por otro lado, se aconseja al individuo que se autoestimule (es usual en terapia usar el término autoestimulación, ya que en nuestra cultura la palabra masturbación suele ir asociada a la culpa por trasgresión de normas religiosas).

Como algunas personas son reticentes al sexo en solitario, es necesario argumentar que es un proceso de rehabilitación temporal, en el sentido de favorecer la vascularización del pene y tonificar la musculatura genital. Antes de aconsejar al paciente que se masturbe, se le ha explicado detenidamente el fenómeno de la autoobservación.

Como se mencionó con anterioridad, es común que el paciente con impotencia sexual se masturbe para comprobar si es capaz de obtener la erección. Con ello, al principio de la evolución, la erección se consigue con normalidad, pero el paso del tiempo va haciendo que disminuya la respuesta y la misma ansiedad movilizada ante la pareja, se exprese en solitario bloqueando la erección. Por tanto, es normal que el paciente argumente que no se va a masturbar, ya que no consigue la erección, a lo que se responde argumentando que no es necesario que obtenga una erección, ni tan siquiera que se excite o alcance el orgasmo, simplemente que el objetivo es tonificar la musculatura y vasos del pene.

Otro de los objetivos de la autoestimulación es mantener al paciente activado y potenciarle el deseo. De hecho, se recomienda la autoestimulación en solitario, con la mayor frecuencia que pueda sin que llegue a suponerle una carga. Al mismo tiempo, se le aconsejan lecturas eróticas y, en casos concretos, se puede permitir la visualización de películas pornográficas (valorar previamente pues en algunos casos sólo sirven para acomplejar al paciente).

En esta fase, se le instruye también para que practique las fantasías eróticas, concentrándose en ello al menos tres veces al día. A pacientes con dificultades para fantasear se les entrena en la elaboración de fantasías. También se puede solicitar, si maneja el ordenador, que entre en chats eróticos y cambie impresiones con otras personas. Se puede apremiar a los sujetos un cambio de imagen más atrevido, a hacer un registro diario de los posibles estímulos que puedan generarle alguna activación, en suma, estrategias de exposición a situaciones ansiógenas relacionadas con la sexualidad.

d) Comunicación sexual

Para obtener buenos resultados es imprescindible una comunicación fluida, al menos, en lo relativo a la sexualidad.

Es común en parejas disfuncionales desconocer por completo las preferencias en materia sexual del otro, por eso, ya en esta primera fase de la terapia, se va a recomendar que cada día dediquen un tiempo preestablecido para hablar de sexualidad. Concretamente, se dividirá el proceso en tres fases:
1. Expectativas sexuales: Comentarán la sexualidad ideal de cada uno (previamente en consulta se le dan unas normas básicas de comunicación).
2. Negociación: En este apartado negociarán las demandas mínimas necesarias para tener una sexualidad satisfactoria por parte de cada miembro de la pareja.
3. Elaboración de fantasías: Una vez realizados los pasos anteriores, se recomienda la elaboración de fantasías sexuales conjuntas y, si les apetece, se les recomienda la elaboración de distintos escenarios donde llevar a cabo la práctica de los ejercicios de erotización.

Toda la intervención terapéutica va acompañada de un proceso permanente de educación de la sexualidad y reestructuración cognitiva de las ideas irracionales del paciente y la pareja. Además en esta fase se hace necesario promover las habilidades de negociación en pareja, para lo cual se recomienda seguir las propuestas de L’Abate (1986), ya que si no reina la armonía, difícilmente funcionara la terapia sexual.

3.3.2. Erotización genital

Una vez que la pareja ha superado el paso anterior y el paciente se relaja o bien se excita sin estar excesivamente pendiente de la erección, es recomendable pasar a la siguiente fase, es decir, a la erotización genital que consta de dos apartados:

a) Erotización genital concentrándose en el tacto

La erotización genital incluye acariciar los genitales, pero advirtiendo que las caricias no se harán de forma diferente a como se acaricia el resto del cuerpo y, aunque aparezcan erecciones, se habrá de obviar el coito.
.
En este apartado se pide al paciente que dedique todavía cinco sesiones concentrándose en el punto en que le tocan. Es importante resaltarle, de nuevo, que cuando su pareja le toque el pene, debe estar centrado en las sensaciones que experimenta, intentando relajarse mientras le acarician. Una vez más se le informa de que no esperamos que obtenga una erección, sino que el objetivo es que se encuentre cómodo mientras su pareja le acaricia.

b) Erotización genital concentrándose en fantasías eróticas

Pasadas cinco sesiones de erotización genital concentrándose en el tacto, se solicita al paciente que intente evocar fantasías eróticas. Las fantasías que previamente habrán comentado en pareja y analizado en consulta para escoger la más apropiada.

La finalidad de esta estrategia es generar “distracción cognitiva” en el sentido propuesto por el modelo Barlow (1986), para que el paciente no esté pensando durante las caricias “no puedo”, “soy incapaz de erectar”, etc.

En algunas ocasiones, especialmente cuando la pareja del paciente tiene una sexualidad saludable y se ha sentido abandonada durante todo el tiempo de evolución de la impotencia sexual, se puede permitir, en caso de que ella se excite, que él la estimule hasta llegar al orgasmo. Con esto favorecemos que se sienta premiada y él perciba que es capaz de satisfacer a su pareja.

Curiosamente, cuando esto acontece sin que hubiera pasado con anterioridad a lo largo del proceso, el paciente suele sentirse muy excitado, apreciando la sensualidad de la pareja. A causa de lo cual, suele ser un momento en el que obtiene erecciones adecuadas para la penetración. Se ha de insistir por tanto, en la necesidad de no proceder al coito bajo ningún concepto.

En las parejas con una sexualidad disfuncional o simplemente con actitudes sexuales negativas, es mejor seguir la dinámica clásica de Masters y Johnson (1970) que va ser de utilidad para facilitar la respuesta sexual de ella, por lo que deben dedicarse exclusivamente a acariciar sin llegar más lejos.

3.3.3. Erotización orgásmica

A continuación, si el paciente se va sintiendo cómodo, no está evitando los ejercicios y se está incrementando su nivel de deseo, se pasa a la denominada erotización orgásmica. Consta de tres fases:

a) Caricias compartidas

Consiste en pedir a la pareja que tras realizar unos cinco minutos de erotización sensual y genital, es decir, primero caricias por todo el cuerpo incluyendo los genitales después, inicien un proceso más natural de caricias compartidas con la finalidad de conseguir un cierto nivel de excitación. Sería como reproducir una relación sexual espontánea pero con la prohibición del coito.

Si la excitabilidad es elevada y se alcanza la erección de forma constante, teniendo el paciente ganas de continuar, se debe pedir a ella que estimule los genitales hasta conseguir la erección. Cuando pase un momento con el pene erecto, debe disminuir el estímulo para que la erección se pierda. La finalidad de esta estrategia es acostumbrar al individuo a afrontar la detumescencia y apreciar al mismo tiempo, la capacidad de recuperación, facilitando que el paciente no se desmoralice cuando el pene entra en declive (la “técnica fastidiosa” de Masters y Johnson, 1970).

b) Autoestimulación delante de la pareja

Si las tareas anteriores han evolucionado de forma adecuada y el paciente recupera la erección fácilmente cuando su pareja retoma las caricias, es el momento de pedirle que mientras ella le acaricia, él comience a autoestimularse hasta conseguir la erección.

Consiste en masturbarse delante de ella mientras la pareja estimula otra parte del cuerpo. Una vez conseguida la erección, el paciente debe de parar hasta que la erección desaparezca, entonces comenzará de nuevo repitiendo el proceso en tres ocasiones. Al cuarto intento, si le apetece, el paciente puede seguir estimulándose hasta alcanzar el orgasmo.

c. Rozamiento genital

Esta tarea se entremezcla con las anteriores, de forma que a lo largo de los ejercicios, deben dedicar unos minutos cuando hay erección, al rozamiento de los genitales. Tras autoestimularse, el varón rozará sus genitales contra los labios menores y clítoris de la mujer. A continuación, él adoptará una posición pasiva y será ella quien cogiendo el pene lo roce con sus genitales en cabalgada (se advierte que bajo ningún concepto se debe intentar la penetración).

Llegado este momento, se permitirá alcanzar el orgasmo pero sin penetración. Se pretende que el paciente se familiarice con la erección delante de su pareja, acontecimiento que no ocurría anteriormente, sin el miedo de un posible fracaso.

3.3.4. Capacitación para el coito

Tras unas siete sesiones, cuya eficacia es mayor cuanto más seguidas sean, partiendo de la denominada erotización orgásmica, se debe continuar con la capacitación para el coito, que consta de los siguientes pasos:

a) Penetración inmóvil con autoestimulación

Al individuo que fácilmente obtiene la erección por caricias de su pareja o autoestimulación, se le pide que una vez conseguida la erección, su pareja se introduzca el pene en la vagina, estando sentada encima con las rodillas situadas junto al costado, un poco por debajo de los pezones del varón (en cabalgada). Es importante que sea ella, porque tal como referían Masters y Johnson (1970), el paciente inseguro, mientras busca la entrada vaginal, se agobia y pierde la erección. Una vez el pene dentro, el paciente se queda inmóvil hasta perder la erección. Llegados a este punto el paciente debe comenzar a autoestimularse de nuevo, compartiendo la masturbación con ella y cuando aparece la erección se procede de nuevo a que ella introduzca el pene en la vagina. Estos ejercicios son similares a la denominada contención vaginal de Hawton (1985).

Los ejercicios se finalizan con la masturbación del paciente delante de su pareja, dándole la opción de estimularla a ella hasta el orgasmo, o bien que sea ella la quien se estimule a sí misma.

b) Estrategia del “cartero”

Denominada así, porque el autor hace referencia cuando explica la tarea a sus pacientes, a una famosa escena erótica de la película “El cartero siempre llama dos veces”.

Se trata de que el paciente se autoestimule hasta alcanzar la erección mientras ella se encuentra en decúbito supino al borde de una superficie alta, por ejemplo una mesa, o bien puede estar al borde de la cama mientras él se apoya con las rodillas en el suelo (se debe poner un cojín u otro amortiguador para que no molesten las rodillas). En esa situación, él está masturbándose en la cercanía de los genitales de ella. Cuando tiene erección se roza y, sin dejar de frotarse, introduce el pene. Una vez dentro lo retira inmediatamente para seguir autoestimulándose. En esta postura es muy importante calcular la altura apropiada, de forma que la entrada vaginal esté unos centímetros por debajo del pene y él tenga que inclinarse un poco hacia delante, si la altura es la misma, el ángulo para la penetración no es adecuado.

Tras varios empujes intravaginales se debe apartar de nuevo y sin tocarse, esperar a que la erección desaparezca para comenzar otra vez. La finalidad, al igual que en la penetración inmóvil, es acostumbrar al individuo a perder la erección sin miedo y así se le hace saber.

Si se ha alcanzado esta fase con éxito el pronóstico es muy favorable, especialmente si en la relación de pareja hay buena armonía.

El entrenamiento debe seguir durante todo un mes, para asentar la respuesta. No obstante, en este momento se debe ser más permisivo con los horarios de las tareas, con el fin de dejar más espacio a la espontaneidad.

3.3.5. Coito libre

Transcurrido un mes practicando con éxito las tareas anteriores, se recomienda acentuar los ejercicios durante la penetración. Se solicita que durante la penetración inmóvil, aumenten los empujes intravaginales pero a un rimo lento.

En todo caso, el orgasmo no debe producirse con la penetración, esto quiere decir, que cuando el placer sea intenso, próximo a la eyaculación, el pene debe ser retirado para alcanzar el orgasmo con caricias y juegos.

Una vez en este punto, parece lógico permitir la realización espontánea del coito una vez conseguida la penetración, pero el número de recaídas es mayor con respecto a seguir con pautas terapéuticas (muy parecidas de hecho a una relación natural) que le quitan al paciente responsabilidad y, por tanto, demanda de ejecución, lo que permite que afiance los hábitos conseguidos. Así, salvo pacientes con personalidad obsesiva, fieles cumplidores de las prescripciones, es común que en mitad de esta fase muchas parejas dejen de respetar las propuestas y de forma natural vayan acoplándose a una relación saludable. A otras, tras un mes de realizar estas prácticas, se les da permiso para que procedan a una relación espontánea, pero practicando la penetración inmóvil al menos una vez cada dos semanas durante seis meses.


3.4. Propuesta de modelo terapéutico combinado

La propuesta de un modelo terapéutico combinado entre fármacos y terapia sexual parte de varias ideas que se van a ir desglosando a continuación. La principal radica en la convicción adquirida desde la práctica clínica de que en toda impotencia sexual , independientemente de la causa originaria, como factor mantenedor de la impotencia sexual se va a encontrar un fuerte componente psicológico que puede dificultar el tratamiento y que la colaboración de la pareja es imprescindible.

Hasta la aparición del citrato de sildenafilo, en el tratamiento de la impotencia sexual , la eficacia de la terapia sexual ha sido superior al resto de las intervenciones (fármacos u otros abordajes) según los estudios de diversos autores (Kockott, Dittmar y Nusselt, 1975; Ansari, 1976; Hawton, 1985; De Amicis, Goldberg, LoPiccolo y Friedman, 1985; Hawton, Catalan y Fagg, 1992; Farré, 1993), incluso cuando se le compara con la administración de algunos fármacos (Baum, Randrup, Junot y Hass, 2000). En el caso concreto de la impotencia sexual secundaria, el número de fracasos terapéuticos es de sólo un 26’2% (Masters y Johnson, 1970) y, tal como afirma McConhagy (1990), la terapia sexual es sumamente eficaz, debiéndose los fracasos terapéuticos fundamentalmente a la falta de motivación y abandono de la terapia. En la práctica diaria, se observa frecuentemente que los pacientes abandonan porque no observan erecciones al comienzo de la terapia.

Recientemente se ha demostrado la eficacia del citrato de sildenafilo (1610 publicaciones disponibles en Medline a fecha 2/11/0; ver Tabla 1) e incluso se ha utilizado en personas con impotencia sexual de carácter psicógeno con una eficacia muy elevada (Carson, Burnett, Levine y Nehra, 2002), sin embargo, algunos pacientes no responden al tratamiento pese a no existir proceso orgánico alguno.

Por otro lado, algunos autores como Farré y Lasheras (2002) argumentan, que en pacientes con altos niveles de ansiedad anticipatoria (fenómeno que ocurre en la impotencia sexual independientemente de la etiología), la combinación de sildenafilo con terapia psicológica podría desbloquear el proceso y disminuir los fracasos terapéuticos. En ese sentido, el citrato de sildenafilo puede ayudar a conseguir la erección, lo cual es el objetivo primero de Kaplan (1974), para que el paciente tenga esa erección como referente de sus logros venideros.


Basar, Tekdongan y Yilmaz (2001).
Carson, Burnett, Levine y Nehra (2002).
Christiansen, Guirguis, Cox, Osterloh y Sildenafil Multicentre Study Group (2000).
Fagelman, Fagelman y Shabsigh (2001).
Goldstein, Lue, Padma-Nhatan, Rosen y Steers (1998).
Jarow, Burnett y Geringer (1999).
Marks, Duda y Dorey (1999).
Martinez-Jabaloyas, Gil-Salom, Villamon-Fort y Pastor-Hernandez (2001).
McMahon, Samali y Johnson (2000).
Montorsi, McDermott, Morgan y Olsson (1999).
Morales, Guingell y Collins (1998).
Moreira, Brannigan y Sptia (2000).
Olsson, Speakman, Dinsmore y Giuliano (2000).
Osterloh, Gillies y Siegel (2001).
Padma-Nathan, Steers y Wicker (1998).
Palumbo, Bettochi y Selvaggi (2001).
Steers, Guay y Leriche (2001).
Virag (1999)

Tabla 1. Algunos estudios sobre la eficacia del sildenafilo.

Por la propia experiencia del autor, la obtención de erecciones durante la “focalización sensorial” (primera fase de la terapia sexual) apoyada por el sildenafilo, favorece la adherencia a la terapia sexual y una mayor seguridad en el paciente. Por tanto, es lógico pensar que la terapia combinada (terapia sexual más sildenafilo) puede conllevar consecuentemente una menor evitación y una disminución en el número de abandonos, lo que redundaría en una eficacia mayor.

De la misma manera, se sabe por la experiencia clínica que cuando la pareja no colabora o no se siente integrada en el proceso terapéutico la adherencia al tratamiento farmacológico disminuye, siendo frecuentes los abandonos de la medicación. Incluso tratamientos farmacológicos efectivos para la erección, como las inyecciones intracavernosas, son abandonados por el paciente cuando la pareja no colabora (Pallas, Levine, Althof y Risen 2000; Jannini, Lenzi y Wagner, 2003). Por tanto, es de suponer que la realización combinada de la terapia sexual junto con el citrato de sildenafilo, favorecerá la colaboración de la pareja facilitando que el paciente no abandone el tratamiento farmacológico.

Por otro lado, cuando hay miedo al fracaso (ansiedad anticipatoria) desaparece el deseo, que es imprescindible para que funcionen los inhibidores de la fosfodiesterasa tales como el citrato de sildenafilo, además aumenta el tono adrenérgico con lo cual el flujo sanguíneo en el pene decrece (Hedlund, Andersson y Mattiasson, 1984; Diederichs, Stief, Lue y Tanagho, 1990; Levin y Wein, 1980; Christ, Maayani, Valcic y Melman, 1990; Christ, Stone y Melman, 1991). De ahí, que el tratamiento con sildenafilo, incluso a altas dosis (100 miligramos), no sea eficaz en algunos pacientes con impotencia sexual de origen psicógeno (De Rose, Giglio, Traversa y Lantieri, 2002).

Se conoce, según demuestra el modelo de Barlow (1986), que uno de los elementos generadores de ansiedad anticipatoria, es decir, miedo al fracaso, es lo que este autor denomina “demanda de ejecución” por parte de la pareja. Esto significa que cuando aparece una impotencia sexual , la pareja va a presionar para que el paciente ejecute una respuesta sexual adecuada y esta demanda va a propiciar un mayor nivel de ansiedad. Por tanto, se intuye que cuando la pareja colabora, disminuye la “demanda de ejecución” (aspecto fundamental sobre el que se interviene en terapia sexual), elemento facilitador de la respuesta sexual y, de ahí, que la terapia sexual en pareja, combinada con sildenafilo pueda incrementar la eficacia del fármaco, así como el fármaco puede incrementar la eficacia de la terapia sexual.

En esta línea, varios autores han demostrado que la asociación de psicoterapia con algún fármaco o aparato de vacío, mejora la eficacia global del tratamiento, por eso cada día, más autores están propugnando el empleo de terapias combinadas (Kaplan, Reis, Kohn, Shabsigh, y Te, 1998; Mydlo, Volpe y Macchia, 2000; Rosen, 2000; Schramek, 2001; De Rose, Giglio, Traverso y Lantieri 2002; Rodríguez-Vela, Gonzalvo-Ibarra, Pascual-Regueiro y Rioja-Sanz, 2002; Basson, 2000; Olsson et al., 2000; Perelman, 1998 y 2000; Wylie, Jones y Walters, 2003).

No obstante, los citados autores, observan el tratamiento combinado como una posibilidad, sin que hasta ahora se hayan elaborado estrategias conjuntas y contrastado su eficacia de una forma ajustada a rigor.

En resumen, tal como se ha citado anteriormente, está contrastado por las referencias bibliográficas lo siguiente:

Que el sildenafilo es eficaz en la impotencia sexual psicógena, pero un porcentaje importante de pacientes no responde al tratamiento.

Que la terapia sexual es eficaz en la impotencia sexual pero que muchas veces fracasa por falta de motivación para seguir las instrucciones.

Que fármacos eficaces para la erección son abandonados cuando la pareja no colabora.

Que los trabajos de investigación realizados no diferencian las distintas bases etiológicas de la impotencia sexual psicógena y en la actualidad no hay estudios específicos con pacientes que presentan impotencia sexual situacional.

Que la ansiedad de ejecución bloquea el deseo y aumenta el tono adrenérgico en el pene dificultando el funcionamiento del citrato de sildenafilo.

Que la “demanda de ejecución” propia de parejas no colaboradoras incrementa la ansiedad de ejecución.

Que las terapias asociadas entre psicoterapia y fármacos o aparatos de vacío obtienen mejores resultados terapéuticos.

Por todas estas razones, parece lógico pensar que una a terapia combinada debe ser más eficaz por varios motivos:

1) Al disminuir la “demanda de ejecución” (objetivo básico de la terapia sexual) mejorará el deseo y la ansiedad lo que permitirá la liberación del óxido nítrico y la disminución del tono adrenérgico, facilitando el funcionamiento del sildenafilo y por tanto mejorando la eficacia del fármaco.

2) Que al propiciar la erección con el fármaco (en el sentido señalado por Kaplan y visto anteriormente) el paciente responderá de forma favorable con mayor motivación para la realización de las tareas propuestas en la terapia sexual.

3) Que por los dos motivos anteriores la terapia combinada debe ser más eficaz que la terapia sexual sola o la terapia farmacológica sola.

En este sentido, como se ha citado más arriba, cada vez hay más autores propugnando el empleo de terapias combinadas partiendo del presupuesto de una mayor eficacia con respecto al empleo de una sola técnica terapéutica. Así, Basson (2002) ha barajado la posibilidad del empleo conjunto de terapia sexual con citrato de sildenafilo.

Desde hace tres años, el autor del presente texto, está empleando conjuntamente la terapia sexual con el citrato de sildenafilo, en casi todos los pacientes aquejados de impotencia sexual , independientemente de la etiología. Las fases propuestas son las siguientes:

3.4.1. Erotización sensual

Se llevará a cabo tal como se ha descrito anteriormente en el apartado de terapia sexual, es decir, en esta fase no se emplea la medicación.

3.4.2. Erotización genital con fármacos

En esta fase, especialmente en pacientes de larga evolución y también en aquellos con una relación de pareja conflictiva, se añade 50 miligramos de citrato de sildenafilo (si la evolución es muy larga y existe una mala relación de pareja es preferible comenzar por 100 miligramos).

Se remarca la prohibición del coito, con el objetivo de familiarizar a la pareja con las erecciones en un proceso de comunicación y erotización. En el transcurso de dos semanas (tres como máximo), el paciente debe tomar al menos siete comprimidos una hora antes del inicio de cada ejercicio de erotización sin haber ingerido alimentos previamente. La primera semana hará los ejercicios concentrado en el tacto y la segunda intentando evocar fantasías eróticas.

3.4.3. Erotización orgásmica con fármacos

Los ejercicios se realizarán de igual manera que en el modelo descrito anteriormente, pero cada vez que el paciente realiza las tareas, debe tomar citrato de sildenafilo, insistiéndole en la necesidad de no pasar a la penetración bajo ningún concepto.

Cuando se produce la erección, el paciente debe de realizar las tareas correspondientes a la erotización orgásmica anteriormente descrita, es decir caricias compartidas, autoestimulación delante de la pareja y rozamiento genital.

Se le permitirá alcanzar el orgasmo pero sin penetración. Se pretende que el paciente se familiarice con la erección delante de su pareja y tome confianza. Por otro lado, se asume que la anulación de la ansiedad de ejecución, al no tener que enfrentarse al coito, va a facilitar la excitación y, por tanto, la liberación de óxido nítrico y disminución del tono adrenérgico, permitiendo la actuación del sildenafilo.

3.4.4. Capacitación para el coito con fármacos

Una vez superados los pasos anteriores, se utiliza la penetración inmóvil. En esta situación, se practica intensamente la intención paradójica, al pedirle al paciente que se mantenga quieto dentro de la vagina hasta que el pene pierda la erección, para cuando esto ocurra comenzar de nuevo la estimulación. El sildenafilo dificultará la detumescencia y el pene no bajará, experimentando el sujeto una agradable sensación de control.

A continuación se le pide que se mueva lentamente dentro de la vagina pero no se le permite la eyaculación dentro (así no tiene la percepción de estar en una relación coital habitual que le puede desencadenar el miedo al fracaso).

Estas tareas se alternan con el empleo de la estrategia del “cartero”.

3.4.5. Coito libre sin fármacos

Tras siete sesiones de ejercicios se permite el coito libre. Una vez llegado este punto, se le retira el fármaco tras explicarle que con el entrenamiento seguido no va a necesitar más medicación.

Durante los seis primeros meses tras el tratamiento se recomienda que practiquen la capacitación para el copito al menos dos veces al mes.

Esta estrategia, supone un adelanto de varios años, con modificaciones, a las sugerencias de Basson (2002), quien con los fines antedichos, utiliza el fármaco para la erección durante tres veces consecutivas, sin intentar la penetración. La idea es que la sistemática seguida tenga un efecto “curativo” definitivo sin necesidad de tener que seguir usando fármacos para conseguir la erección. Obviamente en pacientes con lesiones orgánicas el fármaco va a seguir siendo necesario pero si no se ha seguido este proceso, es probable que las dudas ante la respuesta, la demanda de ejecución y, en suma, el miedo al fracaso dificulten la acción del medicamento. Además la secuencia de ejercicios facilita el proceso de comunicación y un mejor entendimiento en pareja facilitando el cumplimiento del tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA
(Ver texto original: Impotencia sexual un abordaje integral. Editorial Psimatica).